メール相談 ※必要項目は必ずご記入ください。ご記入いただくお客様の個人情報は相談にお答えするために必要なもので、それ以外の目的や第三者への提供はいたしませんので、ご安心ください。薬についての相談をご希望の方は、下記フォームにてお申し込み下さい。 お薬をのむ方のお名前 様 お薬をのむ方のふりがな 様 フォーム記入者のお名前 （必須） 様 メールアドレス （必須） メールアドレス−確認（必須） 性別 男性女性 生年月日 ---1920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 身長・体重 cm kg 郵便番号 住所（必須） お電話番号（必須） 一番困っている症状・一番治したいところ・その他健康に関すること（必須） ※くすり、病気、食事、心の問題などおたずねになりたいことがございましたらなんなりとお書き下さい。 薬や食物でアレルギーが出たことがありますか？ あるない 現在飲んでいるお薬 最近の体調を考え、思い当たる項目にチェックを入れてください。（10項目） １．口渇について のどが渇くのどは渇かない冷たい物を好む温かい物を好む口や唇が乾燥する（水分はほしくない） ２．食欲について 食欲がある普通食べれば食べられるが食味がない食欲がない食事をとるとねむくなったりだるくなるツバがですぎる ３．頭痛・肩こりについて 頭が重い頭が痛いこめかみが痛い前頭部が痛い頭頂部が痛い後頭部が痛い頭が痛み吐き気がする肩がこる首筋がこる ４．胃について 胃がもたれる胃がつかえている空腹時に胃が痛む食後に胃が痛む胸がやけるゲップが出るムカムカする吐く食べるとすぐいっぱいになる ５．冷え性について 普段はとても冷え性である手足がいつも冷たい腰から下が冷える膝から下が冷える足首から先が冷える ６．腰・脚について 腰が痛む腰が疲れやすい手足がだるい足にむくみがある ７．大便について 便秘普通下痢（水様便）下痢（粘液便）下痢（軟便）下痢（血便）普通は便秘、下痢軟便 ８．小便について 小便が近い小便は普通小便が遠い小便にちょいちょい行きたくなるが量は出ない小便するとき痛む小便に行った後残った感じ血尿が出る 9．小便について（夜の回数） 1~2回3〜4回5回以上 10．神経について よく眠れる眠りが浅い寝つきが悪いよく夢を見る 送信確認（必須） 上記送信内容を確認したらチェックを入れてください タカトリ薬局ではお一人お一人の体質や症状にあわせて漢方薬、養生法をおすすめいたしております。メールでの解答はお一人お一人の情報が不足してご本人様に合った漢方薬や養生法をお伝えできないことがあります。詳しいことをお聞きになりたい方は、お電話かご来店の上、ご相談ください。
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